BEL AĞRISI

Bel ağrısı son derece yaygındır ve insanları hekime götüren en önemli hastalıkların ikincisidir. İş gücü kayıplarının en sık rastlanan sebeplerinden biridir. Ömür boyu görülme sıklığı %60-80 arasında değişir. %1-3’ü cerrahi girişim gerektirir. Büyük çoğunluğu 2-3 hafta içinde iyileşir. Nasıl tedavi edilirse edilsin hastaların %70 inde tekrarlar. Bel ağrısı olgularının çoğunda prognoz iyidir ve iyileşme genellikle hafif derecede tıbbi girişim ile veya hiçbir müdahale olmaksızın sağlanır. Her yaş ve cinsiyette görülür.

Tanımlamalar

Radikülopati: omurilikten çıkan sinir köklerine herhangi bir baskı yada sinir kökünün herhangi bir sebeple zarar görmesi sonucu sinirin dağılım alanında ağrı, karıncalanma, uyuşma, duyu ve kuvvet kayıpları gibi belirtilerin olmasıdır.

Siyatik: Siyatik sinire katılan bir sinir köklerinin (L4, L5 veya S1),  radikülopatisi sonucu vücudun en kalın ve en uzun olan sinirinin lezyonudur. Alt ekstremitenin arka ve yan yüzü boyunca ayağa ve ve ayak bileğine uzanan radikülopati belirtileridir.

Mekanik bel ağrısı: omurga çevresi kasların ve/veya ligamentlerin zorlanmasından, faset eklemlerinin irritasyonundan bel ağrısı; anotomik olarak belirlenebilen sebepler (örn. tümör, disk herniyasyonu) hariç; bel ağrısının en yaygın karşılaşılan formudur.

Radyolojik değerlendirme

Direkt grafiler: Klinik bulgu vermeyen anlamlı çeşitli konjenital anomaliler tespit edilebilir (örn. spina bifida okülta). Spinal malignite, infeksiyon, inflamatuvar spondilit veya klinik olarak anlamlı fraktüre sahip olma ihtimali bulunan hastalar için yararlıdır. Disk hernisi ve spinal stenozun cerrahi endikasyonları direkt grafilerden yapılamaz.

Disk hastalığını destekleyen bulgular (lordozda düzleşme, skolyoz, intervertebral disk yüksekliğinde azalma) görülebilir. Hareket instabilitesini göstermede yararlıdır. Disk hastalığına ait hiçbir bulgu vermeyebilir.

MR: İntervertebral diskin yapısı ve spinal kanalın genişliği, spinal tümörler hakkında oldukça değerli bilgi verir. Sagital görüntülerde kauda ekuina değerlendirilir. Spinal kanal dışındaki dokular hakkında BT’den daha iyi bilgi sağlar (örn. ekstraforaminal disk herniyasyonu, tümörler…).

BT: Eğer teknik olarak yeterli görüntüler elde ediliyorsa çoğu spinal patolojiyi tanımak için yeterli olabilir. Kemik yapı hakkında daha iyi bilgi verir.

BEL FITIĞI (LOMBER DİSK HERNİSİ)

Anatomi: İntervertebral disk iki omur cismi arasında yerleşmiş ve amortisör gibi görev yapan bir dokudur. Ortada yumuşak, jelatin kıvamında nükleus pulposus, etrafında sert anulus fibrosus ve omur cismine bakan yüzeyinde kartilaginöz end plate (son plak) ile sınırlanmıştır. Anulus fibrosusun dış yaprakçıklarındaki lifler omur cisminin epifizine direkt olarak yapışır. Bunlar Sharpey lifleri olarak bilinir. İç lamellerdeki fibriller direkt olarak kartilaginoz end platelere yapışır. Nükleus pulposus intervertebral diskin hacminin %40’ını oluşturur. Erişkin diski damarsızdır. End plate ler ve anulus etrafındaki kapillerlerden diffüzyonla beslenir.

Nükleus pulposus; kollajen lifler, proteoglycan ve su (çocukluk çağında %80) içerir. Diskin normal hidrasyonu; proteoglycan matriks tarafından osmotik olarak sağlanır (chondroitin sulfat ve daha az oranda keratin sulfatın hydrophilic zincirleriyle). Yaşın artmasıyla; chondroitin sulfatın keratin sulfata oranı azalır. Bu da diskin sıvı içeriğinin azalmasına neden olur.

Anulus fibrosus; tabakalar halindeki kollajen liflerden oluşmuştur.

End plate (diskle omur arasınaki temas yüzeyi); hyalin kartilajdan oluşmuştur.

İnervasyon: Sinovertebral sinirler; annuler lifler, diskin posterior kısmı, dura, post. long. lig.i inerve eder. Primer dorsal ramus; faset eklemleri, paraspinöz adele ve interspinoz ligameni iverve eder. Gray ramus; diskin anterior kısmı, ant. long. lig.i inerve eder.

Disk hernisi (fıtıklaşma) nükleus pulposusun anulus fibrosustaki yırtıkların içine ya da bu yırtıklar yoluyla dışarı kaçmasıdır. Bu ya travmatik bir olaydır ya da yapısal ve yaşla ilgili dejenerasyondur.

İntervertebral disk 18 yaşına kadar arteriyel kanla beslenir. 20 yaşlarının sonu 30 yaşlarının başında nükleus pulposusun hepsi, anulus fibrosusun çevresel kısmının çoğunun vasküler beslenmesi durur. Bu yaştan sonra çevreden diffüzyonla beslenir. Nükleus pulposusun su içeriği azalır ve diskin doğal elastikiyeti bozulur. Böylece kuvvetleri doğrusal olmayan ve asimetrik biçimde iletir. Anulusun zamanla kırılgan ve zedelenebilir hale gelmesi ve nükleusun su kaybederek fragmanlar halinde parçalanması herniyasyonu kolaylaştırır. Bu nedenle disk hernisi orta yaşlarda (40-50 yaş) yoğunluk gösterir. 20 yaşından önce nadirdir.

Risk faktörleri; obesite, sigara içimi ve kötü fiziksel koşullar.

Erişkinlerin %80’i yaşamın bir döneminde bel ağrısından yakınmakta, akut atakların %50’si 1 hafta içinde %85’i 1 ay içinde %90’ı 2 ay içinde düzelmektedir.

Hareketli ve hareketsiz bölgeler arasındaki geçiş bölgesi hareket esnasında daha fazla baskıya maruz kalır. Böylece insanlarda alt servikal ve alt lomber intervertebral disklerde daha sık dejeneratif değişiklikler görülür.

Disk dejenerasyonunun 3 fazı vardır:

• Birinci faz (disfonksiyonel faz): Diskte çeşitli derecelerde akut zedelenme olur.
• İkinci faz (instabil faz): Disk mesafesi daralır ve bağlarda gevşeme olur. Sonuçta omurganın arka eklemlerinde gevşeme (faset eklemler), faset kapsülü ve ligamentum flavum hipertrofisi olur.
• Üçüncü faz (stabilizasyon fazı): Hareket azalır.

Nükleus pulposus normal konfugirasyonundan dışarıya herhangi bir yönde herniye olabilir. Nükleus pulposus kısmen posterior olarak yerleştiğinden ve posteriorda anulus fibrosusun daha az lamelleri olduğundan, ve posterior longitüdinal ligament posterior orta hattaki anulus fibrosusu kuvvetlendirdiğinden dolayı disk herniyasyonlarının çoğu posterolateral yöne olur. Daha az sıklıkta santral, foraminal ve çok daha nadir olarak ekstraforaminal (%7-12) herniasyon olabilir.

Eğer kartilajinöz plate den komşu omur gövdesine alt ve üst yönde herniye olursa Schmorl’s nodülü olarak isimlendirilir. Genel olarak radyolojik tetkiklerde veya otopside rastlantı olarak bulunabilir, klinik önemi yoktur.

Lomber dejeneratif disk hastalığı olan hastaların çoğunda ilk belirti olarak bel ağrısı vardır. Nükleus pulpozusun baskısına bağlı olarak anulusun balonlaşması sonucu posteriorda yerleşen sinovertebral duyu sinirlerine bası yaparak bu ağrı sendromuna neden olur. Sinir köküne bası yaparak radiküler ağrıya ve motor ve/veya duyu değişikliklerine sebep olur. Sinir kökündeki inflamasyon semptomları arttırır.

 Posterolateral disk prodrüzyonu veya disk ekstrüzyonu sıklıkla aynı mesafede dural keseden çıkan sinir köküne bası yapar. Sol L4-5 disk herniyasyonu sol L5 sinir köküne, sol L5-S1 disk herniyasyonu sol S1 sinir köküne bası yapar. Nadiren bir üst veya bir alt sinir köküne bası olabilir.

Disk hernilerinin sınıflandırılması

Bulging (taşmış disk) disk: Komşu vertebral disk kenarlarını aşan hafif konveks görüntü. Anulus fibrosus ve periferde yerleşen Sharpey lifleri intakttır.

Prolapse disk: Anulus fibrosusdaki parsiyel defektten diskin posterior herniyasyonu. Yalnız en perifer veya posterior anulus lifleri (Sharpey lifleri) sağlamdır. Herniye veya prolapse disk herniye olmamış kısım ile ilişkilidir.

Ekstrüde (patlamış) disk: Anulus fibrosusdaki defektten diskin posterior herniyasyonudur.

Sekestre disk (serbest fragman): Anulus fibrosusdaki defektten nükleus pulposusun ekstrüde olması, ve bu ekstrüde fragman ile herniye olmamış disk arasında ilişkinin olmayışı. Fragman post. long. lig.a anterior veya posterior, disk mesafesine süperior veya inferior, veya nadiren intradural olabilir.

 

Dejenerasyonunun (disk yozlaşması) ilerlemesi ile diskin çekirdeği su içeriğini kaybederek sertleşir, omurlarası disk mesafesi daralır, omurga hareketleri azalır, diskin dış kısmında bulunan anulus fibrozise uygulanan kuvvetlerin dağılımı tamamen bozulur. Diskin şok emme ve yük taşıma kabiliyeti azalır. Diskin kendisinde kemikleşmeler, omurlarda yeni kemik oluşumları olur. Dikle omur birbiriyle bütünleşir. Bu sebeple yaşlılarda (60 yaş sonrası) disk herniasyonu çok nadirdir.

Dejeneratif disk hastalığı olanlarda aşırı zorlayıcı hareketler anulus liflerinde kalsifikasyon oluşturur. Buna spondiloz denir. Bu olay sıklıkla omurganın arka tarafında oluşur. Spondiloz yaşın artması ile daha sık görülür. Aynı şekilde disk mesafesi daraldığı için faset eklemlerinde de ortaya çıkan aşırı yüklenmeler bu eklemlerde dejenerasyona yol açar. Sonuçta ortaya çıkan disk mesafesinin daralması ve faset eklem hipertrofisi omurilik kanalının ve yan kanalların daralmasına (spinal stenoza)  ve/veya mekanik instabiliteye (omurganın sağlamlığı kaybolur) neden olur. Bu da sinir kökünün irritasyonuna sebep olabilir.

Lomber disk yüksekliğinin asimetrik kaybı omur asimetrik deformasyonunua ilerleyebilir. Eğer bu lateral eğilme (skolyoz deformitesi) oluşur ve ilerlerse omurganın rotasyonu ile birliktedir. Sonuçta ileri yaşlarda ağır dejeneratif değişiklikler sonucu yada daha önce geçirilmiş cerrahilere bağlı olarak dejeneratif skolyoz görülür.

 

Belirtiler

1.Bel ve bacak ağrısı: Çok uzun süre herhangi bir pozisyonda (oturur, ayakta durur veya yatar) kalmak tipik olarak ağrıyı arttırır, sık pozisyon değişikliklerini gerektirir. Öksürmek, hapşırmak veya ıkınma ile ağrı şiddetlenir. Diz ve kalçayı fleksiyona getirmekle (örn. diz altında bir yastık ile yatmak) ağrı azalır. Ağrı spontan olarak ortaya çıkabilir. Ağrı eşiği düştüğü için normalde ağrısız olan uyarı ağrı yapabilir (allodini). Uyarıya yanıt hem sürekli hem de amplitüd bakımından abartılı olabilir (hiperaljezi). Ağrı hissi sağlam bölgelere yansıyabilir.

2.Alt ekstremitede ilgili sinir kökünün innerve ettiği alanda motor, duyu ve/veya refleks değişiklikleri.

3.Nörojenik klaudikasyon: Yürüme ile; tek veya iki taraflı kalça, uyluk, veya bacakta ağrı, karıncalanma ve uyuşmanın artması, bazen kuvvet kaybı, oturma, çömelme veya yatma ile semptomların hafiflemesi. Sıklıkla lomber stenozu olan hastalarda görülür ve sıklıkla 5. dekattan sonra başlar.

4.Alt üriner sistem semptomları: Azalmış mesane duyusu en erken bulgudur; daha sonra üriner sıkışma, miksiyon sonrası artmış rezidüyü içeren “irritatif” belirtileri görmek seyrek değildir; radikülopatide daha az sıklıkla enürezis ve damlama inkontinansı tarif edilir.

5.Kauda ekuina sendromu (çok nadir): sfinkter bozuklukları, idrarını tutamama, yapamama, alt ekstremitelerde belirgin his kusuru, kuvvet kaybı,

Tedavi

Konservatif tedavi: Bu terim cerrahi olmayan tedavi  için kullanılır. Küçük değişiklikler ile, akut disk herniyasyonu benzer yaklaşımlar kullanılabilir. Hastaların büyük bir kısmı yalnızca kısa süreli tedavi gerektirir, tedavi başarılıdır.

1.Yatak istirahati; tuvalet, banyo ve yemekte zorlayıcı olmayan aktiviteye izin vererek 1-2 hafta evde yatak istirahati; radikülopati olmadığında LBP, sadece birkaç günlük yatak istirahati ile iyi bir şekilde tedavi edilebilir.

2.İlaç tedavisi; analjezikler etkilidir, fakat tolerans gelişmesi nedeniyle sınırlı kullanımı vardır (başlangıçta kısa dönem için hafif narkotikler), antienflamatuvarlar (NSAİ), myelorelaksanlar (adele spasmı varsa), ve sedatifler kullanılabilir; bunlar, 2-3 haftadan daha uzun süre kullanılmamalıdır.

3.Fizik tedavi; egzersiz programları, traksiyon, diatermi, sıcak ya da soğuk uygulamaları, ultrason, TENS uygulamaları gibi farklı yöntemler kullanılmaktadır.

1. Eğitim; düzgün postür, uyuma pozisyonları, kaldırma teknikleri. Kademeli olarak aktif yaşama dönüş. Yoğun olmayan eksersizlerin tedrici olarak başlatılması.
2. Manipulasyon; en tartışmalı tedavi yöntemidir.
3. Korse kullanımı: ağrıyı arttırabilir

1-2 haftalık istirahatten sonra maksimal yarar elde edilecektir ve daha sonra uzamış immobilizasyondan problemler (kuvvetsizlik, eklem sertliği…) başlayabilir. Bu noktada, bir fizik tedavi programı düşünülebilir.

Cerrahi tedavi: Lomber disk herniyasyonu veya lomber spinal stenoz gibi bozukluklar tespit edildiği zaman konservatif tedavi başarısız kalırsa, altta yatan patolojiye yöneltilmiş cerrahi tedavi yapılabilir. Cerrahi müdahelelerin dejenerasyonu daha sonra artırdığı unutulmamalıdır. Cerrahi için acil endikasyonların (kauda ekuina sendromu ve ilerleyici veya akut ağır motor defisit) yokluğunda semptomların çözülmesi için biraz zaman geçmesine (3 aya kadar) izin verilebilir.

Kaynak: Prof.Dr.Turan Uslu-Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uzmanı